A estimulação magnética transcraniana acelerada (aTMS) já tem protocolos guiados por neuroimagem aprovados pela FDA para depressão resistente a tratamento. Mas faltava uma evidência direta e controlada de que localizar o alvo da estimulação por ressonância magnética funcional realmente traz benefício clínico adicional, e não apenas o protocolo intensivo de sessões em si. Um novo ensaio clínico randomizado, publicado em 24 de junho de 2026 na JAMA Psychiatry, comparou as duas formas de posicionar o alvo da aTMS e trouxe uma resposta a essa pergunta.
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Esse não é um estudo que anuncia um medicamento novo ou uma terapia inédita. A aTMS guiada por conectividade já tem uso clínico aprovado. Este ensaio isola uma variável específica: se a neuroimagem funcional melhora o resultado, ou seria o protocolo acelerado de sessões (independente de como o alvo é escolhido)?
Essa é uma pergunta prática e cara. Fazer uma ressonância funcional de 41 minutos para guiar o posicionamento da bobina custa tempo, equipamento e dinheiro. Se a neuroimagem não fizesse diferença real, caberia questionar se esse investimento adicional se justifica. O estudo foi desenhado para testar isso com rigor: ensaio randomizado, duplo-cego, comparando as duas formas de definir o alvo dentro do mesmo protocolo de dose e duração.
Segundo a Mayo Clinic, a depressão resistente a tratamento afeta uma parcela significativa de pessoas com depressão maior, que não respondem adequadamente a antidepressivos convencionais. A TMS já é uma opção terapêutica estabelecida nesses casos, e protocolos acelerados de alta dose (várias sessões por dia, em poucos dias, em vez de sessões diárias ao longo de semanas) mostraram efeitos antidepressivos mais rápidos em estudos anteriores.
Uma inovação recente nesses protocolos acelerados foi guiar o posicionamento da bobina não por referências anatômicas do couro cabeludo, mas por mapas individualizados, obtidos por ressonância magnética funcional. A ideia é identificar, em cada paciente, a região do córtex pré-frontal dorsolateral mais conectada a um circuito cerebral já associado à depressão. Esse tipo de abordagem já recebeu autorização da FDA, mas a evidência de que a etapa de neuroimagem é, de fato, o que faz diferença, ainda era limitada.
O estudo foi conduzido entre julho de 2023 e março de 2025 no Center for Brain Circuit Therapeutics, uma parceria entre o Mass General Brigham e a Harvard Medical School, em Boston. Foram incluídos 40 adultos, entre 22 e 80 anos, com diagnóstico primário de depressão maior de intensidade moderada a grave (pela escala MADRS) e resistência ao tratamento também classificada como moderada a grave (pelo Maudsley Staging Method).
O desenho foi randomizado e duplo-cego: pacientes, técnicos que aplicavam a TMS e médicos que avaliavam os resultados não sabiam qual protocolo de alvo cada participante havia recebido. Todos os participantes passaram por uma ressonância funcional de repouso de 41 minutos antes do tratamento, inclusive quem seria tratado com o método convencional, o que ajudou a manter o cegamento.
Um ponto que julgamos importante deixar explícito: vários dos pesquisadores envolvidos no estudo declararam conflitos de interesse relevantes, incluindo coinvenção de pedidos de patente relacionados ao método testado, participação acionária e consultoria remunerada pela empresa que comercializa um sistema de TMS guiado por conectividade, além de um dos autores ser coproprietário de uma clínica que oferece comercialmente esse protocolo.
Isso não invalida os resultados: o desenho duplo-cego reduz consideravelmente o risco de que a diferença observada reflita apenas a expectativa do paciente, do técnico ou do avaliador. Mas os vínculos comerciais dos autores são um fator relevante para interpretar os resultados com um grau adicional de cautela, especialmente em um estudo pequeno.
As pessoas que receberam o tratamento guiado por conectividade cerebral tiveram uma melhora bem mais expressiva nos sintomas de depressão, medidos pela escala MADRS, do que as que receberam o tratamento com o método convencional. A diferença entre os dois grupos foi grande o suficiente para os pesquisadores considerarem pouco provável que ela tenha surgido por acaso.
Os autores também calcularam que, a cada cinco pessoas que passassem pela ressonância para guiar o tratamento, uma teria um benefício adicional que não teria tido com o método convencional, um resultado robusto para um estudo desse tamanho.
Outro achado importante: quando os pesquisadores repetiram a análise de imagem na mesma pessoa, o alvo encontrado no cérebro era praticamente o mesmo. Já entre pessoas diferentes, os alvos variavam bastante. Isso é um indício de que a ressonância está identificando um ponto específico de cada indivíduo, como se cada cérebro tivesse sua própria "impressão digital" ligada à depressão.
Para quem convive com depressão resistente a tratamento, o estudo reforça que a etapa de neuroimagem na aTMS parece contribuir de forma real para o resultado clínico.
Ainda assim, é um estudo pequeno — 40 participantes — e conduzido por uma equipe com vínculos comerciais e de propriedade intelectual ligados ao método que se saiu melhor.
Isso não é motivo para descartar os achados, mas é motivo para tratá-los como promissores e não como confirmação definitiva. Antes de mudanças amplas na prática clínica, os próprios pesquisadores apontam a necessidade de replicação em grupos maiores e, idealmente, conduzida por equipes sem esse tipo de interesse direto no resultado.
Os próprios autores indicam que os resultados podem ajudar a dimensionar um futuro estudo confirmatório de eficácia e custo-efetividade. Também fica em aberto se o alvo identificado é reprodutível com outros métodos de neuroimagem, além do usado neste estudo, e se o benefício se mantém ao longo do primeiro ano de acompanhamento, período para o qual os participantes continuam sendo seguidos a cada três meses.
Um ensaio clínico randomizado e duplo-cego, publicado na JAMA Psychiatry, comparou o posicionamento do alvo da TMS acelerada guiado por conectividade cerebral individualizada com o método convencional baseado em referências do couro cabeludo, em 40 pessoas com depressão resistente a tratamento. O grupo guiado por conectividade apresentou redução mediana de sintomas significativamente maior um mês após o tratamento, com tamanho de efeito considerado grande pelos autores.
O estudo é pequeno e conduzido por uma equipe com conflitos de interesse comerciais relevantes, o que pede cautela na interpretação. Ainda assim, o desenho duplo-cego é uma proteção metodológica importante, e o achado é um passo relevante para a psiquiatria de precisão, ajudando a entender se vale a pena investir em neuroimagem funcional para guiar a TMS, e não apenas em protocolos intensivos de sessões.
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Dr Diego de Castro é Neurologista e neurofisiologista pela USP e cuida de pessoas com diferentes condições neurológicas por meio de estimulação magnética transcraniana e outras técnicas de neuromodulação.
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