Os 18 Pontos de Fibromialgia ainda são Usados no Diagnóstico?

Se você pesquisou sobre fibromialgia, provavelmente encontrou referências aos famosos "18 pontos de Fibromialgia" - locais dolorosos específicos do corpo que o médico pressiona durante o exame, e onde a dor intensa sinalizaria o diagnóstico. Durante décadas, essa foi a imagem que definiu a fibromialgia na cabeça de pacientes e médicos.

Mas a medicina avançou: os 18 pontos deixaram de ser o único critério diagnóstico desde 2010. E entender por que essa mudança aconteceu ajuda a compreender muito mais sobre a fibromialgia.

Neste artigo, Dr Diego de Castro, Neurologista e Neurofisiologista pela USP, explica sobre o que mudou nos critérios diagnósticos, por que a medicina evoluiu além dos pontos dolorosos e o que isso significa para quem ainda está esperando uma resposta.

Por que a Fibromialgia é tão Difícil de Diagnosticar

Segundo a Mayo Clinic, a fibromialgia é uma síndrome de dor musculoesquelética crônica e generalizada, acompanhada de:

• Fadiga persistente
• Sono não reparador
• Alterações cognitivas
• Diversos outros sintomas que variam de pessoa para pessoa.

A medicina ainda não encontrou uma causa específica para a fibromialgia, mas ela parece estar relacionada a um aumento na sensibilização central da dor, além de um desequilíbrio nos neurotransmissores como a serotonina, que regulam o sono, o humor e a dor.

O conceito de sensibilização central é a chave para entender a doença. Na fibromialgia, o cérebro interpreta estímulos leves como alarme.Isso explica por que pacientes sentem dor em resposta a pressões, temperaturas ou estímulos que seriam completamente toleráveis para outras pessoas.

Essa dor é real, mesmo quando exames de sangue, raio-X e ressonância magnética não mostram nada alterado. Essa ausência de marcadores objetivos é o que torna o diagnóstico tão desafiador.

A Origem dos 18 Pontos

Em 1990, o American College of Rheumatology (ACR) publicou os primeiros critérios oficiais para o diagnóstico de fibromialgia. O objetivo era estabelecer um padrão que permitisse comparar estudos clínicos ao redor do mundo e separar a fibromialgia de outras condições com dor generalizada.

Os critérios de 1990 tinham dois requisitos:

1. Dor generalizada por pelo menos três meses - presente nos quatro quadrantes do corpo (lado direito, lado esquerdo, acima e abaixo da cintura) mais a coluna.
2. Sensibilidade dolorosa em pelo menos 11 dos 18 pontos específicos - locais anatômicos padronizados onde o examinador aplicava pressão com o polegar. Se o paciente sentisse dor em 11 ou mais desses pontos, o critério era satisfeito.

Conforme informações da American Fibromyalgia Syndrome Association, esses 18 pontos ficaram famosos porque eram concretos, fáceis de comunicar e davam ao diagnóstico uma aparência de objetividade. Os critérios de 1990 foram o padrão global durante 20 anos.

Por que os 18 Pontos Deixaram de ser Suficientes

Ao longo de anos de uso clínico real, foram identificados alguns problemas:

• Inconsistência entre examinadores. A pressão aplicada com o polegar é subjetiva. Médicos diferentes, com diferentes forças e técnicas, produziam resultados diferentes no mesmo paciente.
• Os pontos não capturavam a doença toda. A fibromialgia não é apenas dor localizada em 18 lugares. É fadiga que impede de sair da cama. É a névoa mental que faz esquecer palavras no meio de uma frase. É o sono que não restaura. É a hipersensibilidade a sons, luzes e cheiros. E esses sintomas muitas vezes são os mais incapacitantes.
• Variação ao longo do tempo. A sensibilidade dos pontos muda com o humor, o estresse, o ciclo menstrual, o sono da noite anterior. Assim, muitos pacientes com fibromialgia real ficavam sem diagnóstico apenas por uma flutuação natural da doença.
• A fibromialgia pode coexistir com outras doenças. Os critérios de 1990 não reconheciam que um paciente pode ter artrite reumatoide e fibromialgia ao mesmo tempo, por exemplo.

Os Critérios Modernos de Diagnóstico

Em 2010, o ACR publicou novos critérios diagnósticos que representaram uma mudança de paradigma. Em vez de exigir um exame físico específico, os novos critérios se baseiam em dois instrumentos que o próprio paciente pode responder:

1. Índice de Dor Generalizada (IDG): O paciente indica em quais das 19 regiões corporais sentiu dor na última semana. A pontuação vai de 0 a 19. As regiões incluem ombros, braços, quadris, coxas, pernas, pescoço, tórax, abdômen e costas - dos dois lados.
2. Escala de Gravidade de Sintomas (EGS): Avalia a intensidade de quatro componentes em uma escala de 0 a 3 cada: fadiga, sono não reparador, sintomas cognitivos (névoa mental, dificuldade de concentração e memória) e sintomas somáticos adicionais como dor de cabeça, intestino irritável e formigamentos. A pontuação total vai de 0 a 12.

O diagnóstico é confirmado quando o paciente tem IDG ≥ 7 e EGS ≥ 5, ou alternativamente IDG entre 3 e 6 com EGS ≥ 9 — com sintomas presentes em nível similar por pelo menos três meses, e sem outra doença que explique melhor o quadro.

Em 2016, esses critérios foram revisados mais uma vez para facilitar ainda mais o uso em diferentes contextos clínicos, sendo o que a maioria dos especialistas utiliza atualmente.

A Diferença nesses Critérios

A mudança de 1990 para 2010/2016 foi uma mudança de filosofia sobre o que a fibromialgia é.

Os critérios antigos pressupunham que a doença poderia ser identificada por um achado físico objetivo e localizado. Os critérios modernos reconhecem que a fibromialgia é uma síndrome de sensibilização central - um problema no processamento da dor pelo sistema nervoso - e que seus efeitos se manifestam de forma ampla e variável em cada paciente.

Por isso, os novos critérios incluem sintomas que os pacientes reconhecem como os mais impactantes no dia a dia:

• Névoa mental (fibro fog): dificuldade de concentração, lapsos de memória, lentidão de raciocínio. Muitos pacientes descrevem essa como a pior parte da doença, mais limitante até do que a dor física.
• Sono não reparador: acordar cansado independentemente de quantas horas dormiu. Não é insônia no sentido de não conseguir dormir, é a sensação de que o sono não cumpriu sua função restauradora.
• Fadiga: diferente do cansaço comum, é uma exaustão que não melhora com repouso e que compromete a capacidade de realizar atividades simples.
• Sintomas somáticos variados: cefaleia, síndrome do intestino irritável, bexiga hiperativa, formigamentos, sensibilidade a ruídos, luzes e odores. Todos esses são manifestações do mesmo fenômeno central: um sistema nervoso com o "volume da dor" no máximo.

Como é o Diagnóstico na Prática Atual

Artigo publicado na StatPearls explica que o diagnóstico de fibromialgia hoje envolve uma avaliação clínica cuidadosa que inclui:

• História clínica detalhada: quando começou a dor, como ela se distribui, quais outros sintomas acompanham, o impacto no sono e no trabalho, o histórico de outras condições.
• Aplicação dos critérios modernos: IDG e EGS, preenchidos de forma estruturada.
• Exclusão de outras condições que cursam com dor generalizada precisam ser descartadas com exames laboratoriais.
• Avaliação de comorbidades: depressão e ansiedade são extremamente comuns em pacientes com fibromialgia e precisam ser identificadas e tratadas como parte do manejo global.

A presença de outra doença, como artrite reumatoide, não exclui o diagnóstico de fibromialgia. É comum que doenças inflamatórias articulares atuem como um "gatilho" periférico para a sensibilização central da fibromialgia.

Em Resumo

O diagnóstico de fibromialgia, quando estabelecido corretamente, não é o fim de uma busca, é o começo de um tratamento que pode transformar a qualidade de vida. A dor é real. Mas, atualmente, o diagnóstico tem critérios claros. E o tratamento tem mais opções do que muitos pacientes imaginam.

Referências

• Fibromyalgia - StatPearls - NCBI Bookshelf
• The diagnosis of fibromyalgia syndrome - ScienceDirect
• Fibromyalgia diagnosis: From past paradigms to future directions—The state of the art and ongoing controversies | Modern Rheumatology | Oxford Academic
• Frontiers | Fibromyalgia diagnosis from a multi-omics approach: a gut feeling

Dr Diego de Castro Neurologista e Neurofisiologista

Dr Diego de Castro é Neurologista e Neurofisiologista pela USP especialista em eletroneuromiografia e doenças neuromusculares.

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